（一） 规范医联体建设与管理，完善医联体运行管理机制，助力构建分级诊疗制度，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。资源共享、优势互补、基层首诊、分级诊疗、上下帮扶、共同发展 （二）在当前医联体架构下，分级诊疗政策体系逐渐完善，优质的医疗资源开始有效下沉，区域上下联动发展，给慢性病的治疗和管理方式带来了革命性的推动。 想要将三级公立医院的患者柔向地转诊至基层医院或社区卫生服务中心，且充分发挥三级医院的急重症治疗和疑难病症诊疗的优势，本研究创建了通过社区全科医生进行家庭医生责任制的健康管理，三级医院通过医联体办公室整合数据，进行个性化健康教育干预。