运用医疗失效模式与效应分析方法预防分装药品错误发生>>所属主题：药学管理
案例编号：120136提交医院：北京大学第三医院更新时间：Thu Mar 15 21:02:22 CST 2018
医改后随着对药品处方限量的严格规定，越来越多的患者会用到分包装药品。药房利用全自动摆药机对一些大包装药品进行分装，以满足临床需求。 为了加强对分装药品的规范性管理，药房梳理了分装药品的全流程。严格把控分装药品的制作源头，通过引入医疗失效模式和效应分析法，评估分装和调剂分装药品全流程中的潜在失效模式及失效后果，进而分析整改措施并实施，以预防失效模式的再次发生。将实施前后失效模式RPN值进行配对t检验。影响分装药品错误发生的失效模式RPN值下降60%，P=0.0002，差异具有统计学意义（P<0.05）。 通过医疗失效模式及效应分析法的运用，有效预防分装药品错误的发生，确保患者用药安全。
案例开始时间：Sun Jan 01 00:00:00 CST 2017
案例服务人次：两万五千人/年人
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北京大学第三医院
医院概览
北京大学第三医院（简称“北医三院”）建于1958年，国家卫生健康委委管医院，集医疗、教学、科研、预防保健、康复与健康管理为一体的综合性三甲医院。北医三院的脊柱外科是国内最强的学科；生殖医学中心的规模是国际最大之一，治疗方法最为全面，中国大陆首例试管婴儿在此诞生；运动医学研究所是新中国最早成立、国内唯一的中国奥委会指定运动员伤病防治中心。 北医三院已跻身国内三甲医院第一方阵，拥有20个国家临床重点专科。十多年来，北医三院门、急诊量始终居于北京市前列，在北京市DRGs（疾病诊断相关组）综合评价中，医院各项主要管理指标达先进水平。2019年国家卫健委全国三级公立医院绩效考核成绩排名前五。
