我市糖尿病一体化管理借助于信息化管理平台对糖尿病患者进行综合管理，我院糖尿病专科护士科对基层转红标患者进行电话随访，转诊预约，必要时入户随访。随访对象为行动不，经电话随访、门诊治疗自我管理能力仍较差，有自我需求希望得到更贴合自身实际的居家管理计划的。在获取他们知情同意后入户随访。随访内容包括用药指导，饮食运动评估等，并一起制定更贴合他们生活的饮食、运动管理计划，提高他们的治疗依从性，取得满意效果。