提交医院：浙江医院

浙江医院以老年病、心脑血管疾病的诊治和危重病急救医疗为龙头，形成多学科、多中心协同发展的医疗格局。我院率先省内首创老年病多学科诊疗模式，首开老年病综合示范病房，引入和使用老年综合评估技术，首创智慧老年综合评估软件并在省内乃至全国推广。在省内开创了以区域综合医院为核心的医院-社区-居家/养老机构长期照护体系，新冠期间，为老年人在生命的不同时期提供全人、全家、全程、全队的服务。

提交医院：景德镇市第一人民医院

我院神经外科针对颅脑损伤患者致残率高、康复时间长的特点，应用新理念、新技术，制定康复护理计划，早期予以康复训练及生活自己能力训练，促进患者早期康复，减少了住院天数，节约了医疗资源，并有效的减少了患者的残疾程度，提高了患者的生活质量，取得了良好的社会效益！

提交医院：景德镇市第一人民医院

我院内分泌科充分有效地利用“互联网+血糖管理”创新模式，切实为老年糖尿病患者提供了居家护理的帮助，尤其在今年的疫情期间，通过电话、短信、APP等方式询问患者异常血糖的原因，及时给予正确的处理意见，真正使老年糖尿病患者足不出户就能享受到专业的指导，使其安心地居家隔离，有效地达到了疫情防控的目的，同时也保障了患者的安全。 患者对医疗护理服务的满意度明显提高，并有效减轻了患者个人、家庭及社会的负担，节约了医疗资源，提高了社会效益，具有推广价值。

提交医院：景德镇市第一人民医院

自我院心血管内科2018年2月成立心衰慢病管理小组，通过开展心力衰竭患者容量管理及运动康复，为患者设计床旁累加式出入量表及从入院个体化评估运动康复指导到出院居家跟踪随访，不但提高患者生活质量、自我护理能力及运动能力，从而降低再入院率、发病率、死亡率，减轻了患者个人、家庭和社会负担，节约了医院资源，提高了社会效益，使患者规范化心衰管理，享受健康人生。

提交医院：景德镇市第一人民医院

为了更好的提高患者满意度及降低住院患者天数，我院骨科开展“脊柱脊梁、惜膝相关”延伸护理服务并针对骨科脊柱大手术后及肩、膝关节置换手术患者建立“铮铮铁骨”微信群和健康管理档案。这种从患者入院到出院，到居家的连续性护理创新模式，切实为骨科患者提供了居家护理的帮助，及时给予正确，连续性的功能锻炼意见和方法，真正使骨科患者得到全层全面的专业，人性化护理服务，同时也保障了患者的安全。 患者和家属对医疗护理服务的满意度明显提高，并有效降低了患者住院天数，提高了社会效益，具有推广价值。

提交医院：景德镇市第一人民医院

慢阻肺作为一种慢性病，近年来由于环境污染尤其空气的污染的日益严重，使得呼吸系统疾病的患病率日益增加，在我院呼吸内科的患者中，老年慢阻肺患者居多，因为慢阻肺的疾病特点，使得患者住院次数和住院时间逐年增加，医疗负担不断加重，严重影响患者的生活质量。 自我院呼吸内科2017年开始对慢阻肺患者进行健康管理，使得患者的自我管理水平得到明显的提高，慢阻肺的急性发病次数不断减少，最终取得了经济效益、患者效益、科研成果、社会效应等多方面的成效。

提交医院：徐州市康复医院

尊敬的各位评委大家好！ 我是江苏省徐州市康复医院党委书记谢仕达。 根据国家卫健委《进一步改善医疗服务行动计划》，我院康复三科积极开展优质创新服务，将创新型肩关节悬吊衣应用脑卒中肩关节半脱位康复患者中。改善现存悬吊带的常规模式，增大吊带与人体接触面积，分散集中在肩颈的压力，缓解疼痛，增加佩戴舒适度，预防肩关节半脱位，增加医从性，提高康复效果，提高患者满意度，并与临床多学科及基础卫生机构紧密联合，使更多患者受益，减少了社会和家庭双重压力，为脑卒中患者提供了更便利有效的康复途径。且操作简单、效果良好，值得推广，请各位评委提出宝贵意见，谢谢！

提交医院：亳州市中医院

《中国护理事业发展规划纲要》多次指出：鼓励医疗机构充分发挥专业技术和人才优势，为出院患者提供形式多样的延续性护理服务，将护理服务延伸至社区、家庭，逐步完善服务内容和方式，保障护理服务的连续性。三级综合医院评审标准实施细则（2011版）也明确提出：加强出院患者健康教育和随访预约管理，开展多种形式的随访。我院延续护理通过延续护理中心、家庭访视、电话随访、网络平台等方法，严格筛选人员资质，科主任、医生积极加入，支持团队发展，近两年来通过温暖服务得到很好的发展，使护理人员价值得以实现、病人的幸福指数得到提高。

提交医院：江西省景德镇市第三人民医院

随着我国糖尿病患者数量逐年增长,为了全面促进糖尿病患者治疗和护理干预效果,我院内分泌科依托互联网技术，按照疾病特点对患者制定针对性地护理方案，将糖尿病患者的护理服务延伸到社区和家庭，通过构建医护一体化糖尿病管理团队、开展团队人才培养、制定个体化诊疗方案、建立专科患者档案、开展多形式糖尿病教育、院内血糖同质化管理等，不断提高糖尿病患者自我管理能力，大大提高了患者生存质量和生活水平。

提交医院：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）

本案例将“互联网+”理念融入多元联动的合作模式，通过建立智能化智慧语音与人工随访结合的慢病随访系统、特色慢病护理门诊等，拓展医院专科化延续护理的服务面；同时，通过医护下基层，高年资护士下沉社区等，推动优质护理向基层社区拓展，落实延续护理的服务点；点面结合，强化医院-社区-居家的联动管理，打通优质专业护理服务延伸至社区和家庭的最后“一公里”。

提交医院：南通市第六人民医院

随着健康中国战略的落地实施，医疗服务模式面临“以诊疗为中心”向“以健康为中心”的巨大变革。传统的三分治疗七分护理，更具时代内涵。互联网+智慧健康的模式构建也给护理服务带来广阔的创新空间和服务拓展。 该案例积极响应《健康中国行动(2019—2030年)》，通过院校合作，充分发挥各自资源优势，借助互联网、人工智能、大数据等技术，构建由全科医学诊疗到慢病管理-医养护康一体化服务架构，形成医院-社区-家庭之间的无缝转诊，延续护理服务，共同探索打造集“健康宣教、预防保健、慢病管理、康复指导”于一体的老年健康全面支持服务平台，满足老年患者健康需求，促进老年健康，当好基层社区健康“守门人”。

提交医院：台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院

随着老龄化时代的来临，慢性疾病发病率逐年上升，越来越多罹患慢性疾病的居家康复人群对延续护理需求迫切，而大型医院资源不足、社区医疗能力不足，是延续护理开展的难点痛点，也是当今社会面临的一个难题。本项目通过构建基于信息平台的网格化居家护理服务模式，让社区护士成为居家护理服务主力军，拓宽了居家护理服务范围，合理医疗资源配置；应用互联网+技术，实现信息共享延续、线上线下联动护理，顺应了健康中国的健康促进导向，将规范化、专业化的护理从医院延伸至家庭，为居家康复群体解决医疗护理问题提供便利，有效推进分级诊疗。