提交医院：台州恩泽医疗中心（集团）恩泽医院

慢病不仅让患者的生活质量下降，经济负担加重，更让患者无时无刻都被疾病折磨！为了更好的管理慢病人群，将防控的关口前移，恩泽医院在2019年4月开始筹备建立基于互联网+慢病管理模式，通过慢病管理系统及组织架构的成立，实现了慢病全程化管理，患者从就诊到建档再到日常管理，实行线上线下相结合提供医疗服务，平台互动，更好的提供给患者全方位的健康服务。同时协同医生、康复技术、行政后勤等多部门的参与，分层次的实施治疗宣教措施，制定个体化方案，让慢病得到更好的管理，降低患者的发病次数，提高患者生活质量及满意度！该案例将医疗从治病救人向提供覆盖全生命周期健康服务延伸，很好地诠释了为人类医学事业做贡献的使命。

提交医院：淮安市精神病医院

作为江苏苏北地区一所影响深远、疗效显著的精神专科三级医院,我院共开设4个心理科病房，其中心理二科主要收治儿童青少年抑郁症患者，此类患者往往社会功能下降，有一定的自伤、自杀风险。近年来，该病区不断创新服务形式，实行基于互联网+的医院——家庭——学校多方位一体的延续性护理。由医生、护士、学校医务室人员、患者家属组成护理干预小组，通过改善病区环境、改进物品管理，创新健康教育形式，正念干预提高患者认知等措施，促进患者病情恢复，回归学校和社会，取得较好效果。实施以来，病房青少年抑郁症患者自杀、自伤事件减少，家属积极参与患者康复管理，有效保证了患者安全，提高了患者的满意度，提升了社会效益。

提交医院：江西省肿瘤医院

医院康复俱乐部，4名专职人员，成立了MDT多学科关怀团队，建立了护理部-康复俱乐部-病房或家庭的三级管理体系，通过病房护士、心理咨询师或心理医生评估后给与沙盘游戏、家庭治疗工作坊、鼓圈音乐坊、肿瘤康复志愿者现身说法等举措，实施个性化心理干预。按病种组建了11个康复小组，俱乐部定期对出院会员开展随访、科普大讲堂、五整生日庆祝活动、文艺汇演等丰富会员生活，树立了“群体抗癌、科学抗癌”理念，提高了生活质量。三年来，共服务14.5862万人，抑郁发生率由2017年30.5%下降至2019年25.2%，焦虑发生率由2017年37.2%下降至2019年31.1%，门诊复查患者减少医疗费用58.13万元。

提交医院：阜阳市人民医院

慢性肾脏病已成为全球公共健康问题，我国成年人的慢性肾脏病患者有1.2亿。对慢性肾脏病患者进行综合有效的管理，可以慢性肾脏病患者肾功能进展的速度。本案例基于医院的CKD慢病管理信息化平台，解决患者家庭管理、患者宣教、 病情管控质量等痛点，同时建立移动互联网APP通达患者，构建基于临床病情的院内院外一体化病情管理体系，以达到提高患者满意度，延缓肾脏病发展的目的。

提交医院：厦门大学附属第一医院

呼吸治疗专科小组的建立及呼吸治疗专科门诊的开展，提升我院呼吸照护水平，培养呼吸专科照护能力，门诊个案管理的开展有助于临床与居家的治疗衔接，同时借由信息化掌握病人呼吸数据，提前干预减少急性发作的频率。

提交医院：宜春市人民医院

在江西省免费政策实施后，血透患者逐年递增，我院近几年血透机器增加还是供不应求，血透患者的增加跟平时生活饮食用药息息相关，本案例通过加强社会对肾病知识的普及，指导，通过各类义诊、科普活动，肾衰早期患者的前期干预，通过微信公众号不断更新疾病相关知识，利用家访、回访的形式走入患者家中进行医护多对一的指导，扩展持续性透析患者的心理护理，充分展示延伸护理服务内涵，提高患者的就医体验。

提交医院：复旦大学附属华山医院

复旦大学附属华山医院普外科肝移植中心于2014年重组后得到了飞速发展，作为国内最顶尖的肝脏疾病外科治疗中心之一，如何整合优质医疗资源，降低医疗费用，为更多的患者服务，始终是团队管理者的追求目标。针对儿童肝移植术后存在的经济负担重、随访就诊困难、负性情绪增加、专业知识缺乏等常见问题，中心积极与多家慈善基金合作，获得高额的慈善基金资助，用于儿童肝移植的手术和救助。与复旦大学附属儿科医院及交通大学附属儿童医院合作，联合我院优势学科为儿童提供了全方位、高水平的医疗服务平台。在团队成员的共同努力下建立了科学、先进的肝移植围手术期管理体系，切实有效的解决了儿童肝移植术后的相关问题，获得患者、社会一致好评。

提交医院：复旦大学附属华山医院

视神经脊髓炎是一种中枢系统的罕见病，具有反复发作的特点且致残率较高，生活质量受到严重影响。公众对该疾病知晓率低，社会资源薄弱，患者容易产生焦虑、抑郁问题。我院神经内科在全国专科排名第二，年诊治视神经脊髓炎人数达3200人次。神经内科护理团队依据健康坚韧性与健康理论模型创建了坚韧性训练延续护理项目。项目从健康生活方式、症状护理、正念减压、社会支持四个方面入手，对视神经脊髓炎患者进行身心干预，并取得良好效果。坚韧性训练能够有效降低患者心理压力，缓解负性情绪。项目从2017年起实施以来至今，神经内科护理团队已获得两项复旦大学护理科研基金，发表SCI论文2篇。

提交医院：福建医科大学附属第一医院

2020年伊始，新冠病毒疫情逐渐蔓延至全国，形势严峻。党中央高度重视，习近平总书记作出重要指示，各级党委和政府及有关部门要把人民群众生命安全和身体健康放在第一位。2020年2月7日， 国务院联防联控机制建立“一省包一市”方案，福建省对口湖北宜昌市。 在宜昌市抗疫过程中，福建医疗队护理团队探索照护新冠肺炎患者的创新方法，将“预见性护理”贯穿于治疗、护理全过程，分析现存问题和潜在风险，优化人力资源配置，创建适合新冠肺炎患者的护理制度、流程，为患者提供安全、有序、优质的治疗护理环境。同时，提供个性化护理服务，并将康复护理从院内延伸至院外（社区隔离点及家庭），从而促进了患者康复，提高了患者满意度。

提交医院：宁波市第一医院

近年来，我国炎症性肠病发病率已居亚洲之首，作为一组病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，IBD患者群体发病年龄较轻，常呈反复发作、迁延不愈伴并发症，长期的病程使患者的身心饱受折磨。我院消化内科团队在市炎症性肠病协作组的基础上，采用聚敛式混合方法设计和问题解决型品管圈质量管理工具，整合阐释患者的自我效能及其对疾病的情感体验，标杆某省中医院溃疡性结肠炎患者自我效能值，通过建设“为爱同行”IBD多学科团队、开展“健康知音” 住院个体化管理、实施“肠相随”延续护理管理等一系列线上线下管理措施，达到提升患者自我效能、改善情感体验和营养达标率的目的。该案例在省级以上大赛上获奖，具有一定的推广价值。

提交医院：福建医科大学附属第一医院

人口老龄化程度不断加强，已经成为21世纪的重要议题,对我国的养老模式提出了巨大的挑战。目前现有的以社区居家养老为主，机构养老为辅的养老方式已经不能满足当前的需求，而医养结合养老模式是对现有养老模式的有益补充与延伸,是未来养老服务业的重要走向。 本案例通过积累三年多的工作经验，明确了附一康复医院的服务模式为医养结合模式，根据长者个人特点提出慢性病防治服务理念，积极采取措施并证明有效，提升了长者们的生命质量。

提交医院：常州市第一人民医院

2016年，我院急诊科成为肠内营养培训中心。为响应《中国护理事业发展规划》的要求，急诊病房提出对出院患者进行回访和延续护理服务，将护理服务延伸至社区。2019年1月开设日间病房，收治更换鼻饲管的患者，至今已超200例。 本项目通过品管圈的形式，以“降低家庭肠内营养患者并发症的发生率”为主题，通过数据收集分析，发现问题，提出并落实建立线上交流群、开展社区科普讲座等一系列举措，宣传普及家庭肠内营养知识；建立“常州市家庭肠内营养联盟”，制定完善相关流程、制度，并在全市统一，让患者无论是在医院、社区还是在家中都能够得到同质化护理。该项目的推进，无论对患者、医院还是社会都具有重要意义。