提交医院：射阳县人民医院

射阳县人民医院作为盐城市第一批分级诊疗试点单位，实施医联体分级诊疗，启动了以技术支撑为主的“松散型”医联体模式。我院护理部在医联体内积极开展延续性优质护理，使患者在整个医疗服务系统中，横向拓展护理服务时间，纵向延伸护理服务层次，确保患者得到优质的健康照护。

提交医院：芜湖县中医院

2018年1月4日，国家卫生计生委和国家中医药管理局发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划》（2018—2020年）的通知，县中医院开展“优质护理走基层”活动，将县中医院的优质护理从医院延伸到基层，送进社区居民的生活中，旨在改变社区居民健康知识的缺乏，纠正不良的生活饮食习惯，让他们不在医院也能享受到专业的优质护理服务，从而提高患者及社会对医疗护理服务的满意度。

提交医院：泰安市岱岳区妇幼保健院

岱岳区妇幼保健院始终把优质护理服务作为医院工作的重点，积极采取各项措施，强化优质护理服务，院内所有病区均被评为“市级优质护理示范病房”。实行责任护士包床包病人护理模式，承担起全方位、全程护理病人的责任。采取主动巡视、主动沟通，为病人提供优质高效的服务。加强质量控制，提高护理质量。制定各种护理质控表格，各科质控小组每周进行各项检查，发现问题及时改进。护理部每季度进行一次优质护理专项检查和满意度调查，并根据反馈意见采取可持续改进的措施。延伸服务手臂，构建优质服务亮点。开设家化病房、温馨服务提示卡，建立护患沟通平台，对出院患者在一周内进行个性化的跟踪服务，建立亲情式的联系与病人复诊的绿色通道。

提交医院：台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院

中国已成为全球糖尿病患者最多的国家，患病者超过1亿，本院糖尿病年门诊量达5万余人次，对患者需求及现状调查发现糖尿病管理存在：健康知识知晓率低、缺乏个性化管理计划、管理未形成闭环等一系列问题。本项目借助信息化、互联网+，以电子病历为中心，通过建立互联网+随访系统、多形式个性化糖尿病健康教育、社区联动延续照护等系列措施，构建糖尿病患者一体化全程管理体系，延伸优质护理服务。通过改善，患者健康知识知晓率从56.5%提高到80.32%，胰岛素使用依从性从86.46%提高到93.98%，糖化血红蛋白值从8.78%降低到7.21%，糖尿病患者饮食及运动管理达标率明显提升。

提交医院：砀山县人民医院

根据《中国护理事业发展规划纲要（2016-2020年）》提出的“为出院患者提供形式多样的延续性护理服务”要求及临床工作中出院带管患者实际需求， 砀山县人民医院护理部于2018年1月1日开展出院带管患者的延续性护理服务，通过家庭出诊、电话指导、微信咨询、远程图片会诊、视频会诊指导等方式为院外带管患者提供导管维护与更换、皮肤护理、饮食指导、康复锻炼、用药指导等多项延续性护理服务。延续护理的实施提高了患者（或家属）管道维护能力及家庭照护能力，减少了并发症及再入院率，减轻了患者及家属的经济负担，取得良好的社会效益。延续性护理服务的开展在提升护士职业价值感的同时，也逐步探索建立延续性服务的标准及规范。

提交医院：聊城市第二人民医院

ICU是各类急危重症患者的抢救治疗中心，当患者病情稳定或好转时会转至普通病房，但在此后相当长的一段时间内仍需进行持续的治疗和护理，如果这种治疗连续性遭到破坏，将极有可能导致不良事件发生率明显增加、重返ICU以及ICU综合症等问题，严重影响患者的治疗预后。近年来不少文献指出在ICU实施过渡期护理取得了良好的效果。我院ICU应用SEC模式，即安全-支持-合作模式，并将此模式应用于转出前、转出、转出后三个阶段，通过对过渡期护理质量、患者及家属心理状态、转科护理的满意度、住院指标等的监测来判断实施过渡期护理的效果。

提交医院：南京医科大学第二附属医院

2000年至今，为响应《国务院关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》、《改善医疗服务行动》等医改要求，南京医科大学第二附属医院加大了对口医院支援与协作力度，近几年来医疗合作联合体单位呈逐年上升趋势，目前已有近40家单位，辐射全国多省市及地区，尤其是对老少贫困地区的帮扶。同时加大了对我院周边地区基层医联体的指导、培训和扶持，实现优质护理服务下沉至基层医疗机构。南医大二附院护理部在贯彻落实优质护理延伸的过程中坚持“三下沉”：管理下沉、技术下沉、服务下沉，提高了基层医院的护理管理水平、护士专科技术内涵，实现信息共享、责任利益共同分担的紧密型联合体，更好满足广大群众的健康需要。

提交医院：福鼎市医院

我院呼吸危重症医学科利用信息化的优势对慢性阻塞性肺疾病患者采取新模式的居家随访，定时与出院后的患者进行视频面对面访视，给予指导，获取反馈，是结合新时代发展与时俱进的产物。根据世界卫生组织发表的研究，目前全球约有6亿慢阻肺患者，慢阻肺病程长，肺功能进行性衰退，反复住院，增加患者心理和经济负担。居家的护理及遵医行为尤为重要。患者院后遵医行为差且不重视，为了提高患者出院后的遵医行为而采取了新模式的居家随访，通过对照观察，采取新模式进行随访的患者对于出院指导的掌握程度明显提高，通过对问卷的分析，健康状况得到改善，取得明显的社会效益，明显降低时间成本及经济成本。

提交医院：芜湖市中医医院

我院护理团队自2017年1月逐步推进延续性护理服务，目前已访视了161组家庭。家庭访视小组利用业余时间走入家庭，为符合条件的慢性病患者提供专业的个性化护理服务，如中医特色护理，PICC置管护理，功能锻炼指导，伤口造口护理等，充分发挥中医护理优势，以加强专科护理在老年病、慢性病防治和养生康复中的作用，提高患者慢性病自我管理能力，从而促进患者康复，提高患者生活质量，进而提升患者满意度和我院公众服务形象。从院内到院外，护士全程参与患者的慢病管理，这种无缝隙的护理模式深受患者好评。计划以我院牵头建立的芜湖市中医药集团为抓手，对基层医院、社区护士进行以中医为主的专业培训，让专科护理向基层全覆盖。

提交医院：聊城市第二人民医院

虽然患者的大部分健康问题在住院期间已经解决，但是很多患者回家后仍然出现很多健康问题，因此出院后的患者仍然有很高的健康照顾需求。延续性护理是整体护理的一部分，即住院护理的延伸，使出院患者能在恢复期中得到持续的卫生保健，从而促进患者的康复，减少因病情恶化出现再住院的需求，且增加卫生服务成本。我科室近期实施延续护理4例，通过在患者家中执行综合评估，制定计划，监测患者的健康状况及需求变化，对患者及照顾者进行教育和指导。改善了患者的健康结果，患者对急诊的使用次数及患者急性住院后的再入院率均为0,且未发生相关并发症及不良事件。为医院创收，为患者降低医疗费用，节省了社会资源。取得了良好的社会效益及经济效益。

提交医院：聊城市第二人民医院

为了更好地提高出院患者的生活质量和服务满意度，我院于2017年11月成立了以神经内科、神经外科为主的院外延续护理小组，制定了详细的《延续护理实施方案》。责任护士通过对出院患者进行评估，填写《延续护理需求登记表》，定期提供以电话随访、微信群指导、家庭访视等相结合的护理服务，并记录相关信息，每月进行汇总、分析、整改。截止目前，我科已为40名患者提供了延续护理服务。通过定期的护理干预，提高了患者的自我护理能力、知识水平和遵医行为，建立了医患双方有效的沟通机制，赢得了患者和家属的信任，为医院及科室博得了良好的口碑。

提交医院：张店区人民医院养护院

随着我国现阶段进入老龄化社会现实，由于一些“老年病”的常发、易发和突发性，患病、失能、半失能老人的治疗和看护问题困扰着千家万户。而现状却是——医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老，为此，张店区人民医院响应国家号召，于2018年4月份成立张店区人民医院养护院，是张店区卫生计生局携张店区人民医院着力打造的医养结合型养护院，内设养护床位80张，院区总面积10500平方米。我们致力于失能老人的医疗、护理及长期照护工作，为失能老人的家庭排忧解难，无需家属陪护，让老人老有所依，协助老人家庭承担起敬老、爱老、养老职责。